Afinal o que causa a depressão? A culpa não é só da serotonina, mas antidepressivos funcionam

A depressão clínica é uma das doenças mentais mais comuns, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 280 milhões de pessoas vivem com depressão e, embora vários fatores de risco contribuam para a depressão, há uma ideia comum de que está relacionada com desequilíbrios químicos no cérebro, particularmente com baixos níveis de serotonina.

Porém, um artigo no qual os investigadores analisaram 17 estudos, sugere que não existem provas que sustentem a ideia, pondo em causa a teoria do desequilíbrio químico, que teve origem na década de 1960, quando se observou que determinados medicamentos teriam, como efeitos secundários das suas funções, efeitos positivos no humor.

"É sempre difícil provar uma negativa, mas penso que podemos afirmar com segurança que, após uma vasta investigação conduzida ao longo de várias décadas, não existem provas convincentes de que a depressão seja causada por anomalias da serotonina”, afirmou Joanna Moncrieff, autora principal do estudo e do livro “The Myth of the Chemical Cure” [O Mito da Cura Química, em português] e professora de psiquiatria no University College London.

Mas se, como afirma o novo estudo, a serotonina não está ligada à depressão, o que a causa?

O artigo não oferece nenhuma explicação alternativa, mas vários especialistas salientam que a depressão é uma condição complexa com múltiplas causas.

Para a psiquiatra Guida da Ponte, do Centro-Hospitalar Barreiro-Montijo, este estudo “foi redutor na base da sua investigação e acabou por se cingir à pesquisa dos níveis de serotonina na depressão, sabendo que, na psiquiatria, a etiologia, a causa, da depressão não é só um desequilíbrio nos neurotransmissores”, e salienta que, “fatualmente, não é isso que a comunidade científica defende – que a depressão só tem que ver com os níveis de serotonina”.

A psiquiatra esclarece ainda que a depressão é “uma patologia de etiologia multifatorial, com vários fatores de risco”, e que, “como em qualquer outra área da medicina, tem que ver com o individuo, a sua própria biologia, a sua forma de ser, a forma como nascemos, a nossa personalidade, o impacto da sociedade na nossa biologia, fatores genéticos que estão bem descritos e, depois, eventos stressores de vida – algo que é interpretado pelo doente como traumático”. “Não direi traumático no sentido de intensidade, mas chamamos stressor, causa um desconforto, um distúrbio”, clarifica.

Uma das áreas de pesquisa incluída na revisão de Moncrieff foi a investigação comparando os níveis de serotonina e os produtos de decomposição no sangue ou no fluido cerebral e, em geral, indicaram que não foi verificada diferença entre indivíduos com depressão ou sem depressão. Os autores também analisaram estudos, onde os níveis de serotonina eram artificialmente reduzidos em centenas de pessoas, e concluíram que a redução da serotonina não se traduzia no desenvolvimento de depressão nos voluntários saudáveis.

No artigo, os investigadores sugerem que “o enorme esforço de investigação baseado na hipótese da serotonina não produziu provas convincentes de uma base bioquímica para a depressão”, e consideram tal “consistente com a investigação sobre muitos outros marcadores biológicos”, rematando que “é tempo de reconhecer que a teoria da depressão por serotonina não está empiricamente substanciada”.

Será, então, seguro concluir que a serotonina não está envolvida na depressão?

Em declarações à Renascença, o psiquiatra José Tropa refere que não se pode “refutar essa teoria liminarmente”, mas também não se pode “estabelecer um nexo de causalidade entre a alteração química de um neurotransmissor, neste caso serotonina, e a depressão”. Porém, acrescenta, “há evidências de que há alterações de facto, não só da serotonina, como também da noradrenalina e da dopamina, que estão implicadas na génese e também na evolução do aparecimento de alguns sintomas da depressão”.

Contudo, o psiquiatra explica que ainda há estudos a decorrer para compreender de que forma “essa serotonina está implicada”, sendo que “alguns evidenciam que tem que ver com precursores da serotonina do ponto de vista químico, como é o caso do triptofano”. Este desequilíbrio, refere, pode estar presente em determinados doentes, relembrando também que “a depressão não pode ser considerada uma doença simples, com uma única causa".

"Além de ser uma síndrome, é um conjunto de sintomas, há muitos tipos de depressão e as causas são multifatoriais”, afirma.

Uma vez que as pessoas com depressão experimentam vários sintomas que podem afetar a qualidade de vida e o bem-estar, o tratamento envolve, frequentemente, múltiplas abordagens, desde aconselhamento e psicoterapia à utilização de antidepressivos, muitas vezes Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), que funcionam através do aumento dos níveis de serotonina no individuo.

E, desde os anos 90, as receitas de antidepressivos aumentaram e milhões de pessoas em todo o mundo usam regularmente antidepressivos. De acordo com uma análise da evolução do consumo de ansiolíticos e antidepressivos, em Portugal, entre 2010 e 2020, os ansiolíticos apresentaram uma descida percentual de 12% no número de embalagens dispensadas, enquanto os antidepressivos aumentaram 83,5%. Entre os antidepressivos, os fármacos mais dispensados foram os pertencentes à classe dos ISRS, seguindo-se os tricíclicos e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e de noradrenalina (ISRSN). A substância ativa mais consumida na classe dos ISRS foi a sertralina.

A autora principal do estudo, Moncrieff, salientou que "milhares de pessoas sofrem de efeitos secundários dos antidepressivos, incluindo os graves efeitos de ‘desmame’ que podem ocorrer quando as pessoas tentam parar, mas as taxas de prescrição continuam a aumentar" e que acredita que "esta situação tem sido motivada em parte pela falsa crença de que a depressão é devida a um desequilíbrio químico”.

Apesar de o artigo sugerir que níveis baixos de serotonina não causam depressão, tal não significa que os antidepressivos devam deixar de ser usados como opção de tratamento.

Para a psiquiatra do Centro-Hospitalar Barreiro-Montijo, “a autora [do estudo] faz uma crítica ao uso de antidepressivos com dados que não pode usar para fazer de uma forma tão direta". "Passar diretamente de uma leitura de um estudo que diz que não há relação entre a depressão e os níveis de serotonina para, a seguir, dizer que, em suma, [há] um ‘uso de antidepressivos a larga escala’, é uma relação grosseira para ser feita. As coisas não são desta causalidade direta”, justifica.

Sobre o impacto do estudo, refere que "poderá causar maior distúrbio social", levando as pessoas a questionar mais, mas assegura que "com certeza responderemos". A psiquiatra recorda, a título até de analogia, que, nos anos 80, saiu um estudo com o Xanax, que indicava que era prejudicial e, "até hoje, as pessoas questionam isso e nós respondemos (...) A esperança que eu tenho é que as pessoas, diante as suas dúvidas, questionem os seus médicos".

“A pílula da felicidade não existe, se não todos nós, certamente, a tomaríamos”

Como psiquiatra clínico, José Tropa alerta que “as abordagens terapêuticas devem ser sempre de vários âmbitos” e defende que “os melhores resultados clínicos derivam sempre de uma abordagem multidisciplinar, ou seja, com complementaridade entre a parte farmacológica e a parte psicoterapêutica”.

“Pode haver uma abordagem farmacológica com medicamentos que atuam, digamos, no reequilíbrio desses fatores químicos. Mas, depois, há todos os aspetos ligados às terapias psicológicas, nomeadamente as psicoterapias. Há muitos tipos de psicoterapias e cada uma deve ser vista caso a caso e aconselhada para o doente”, detalha.

No que diz respeito à utilização de fármacos é perentório: “A pílula da felicidade não existe, se não todos nós, certamente, a tomaríamos. Acho que há medicamentos que, do ponto de vista sintomático, podem melhorar algumas das causas da depressão ou que estarão implicadas na génese das depressões, mas isso não invalida que noutro tipo de abordagem, mesmo numa vertente não biológica ou não só 100% biológica, em alguns tipos de depressão, as pessoas melhorem apenas com psicoterapia, mesmo sem fazer psicofármacos – antidepressivos. Tem de haver aqui um bocadinho de bom senso clínico”.

Sobre a questão da dependência levantada pela autora do estudo, sugere que este “é um problema não só em relação aos antidepressivos” e que “as substâncias psicoativas que atuam no nosso cérebro muitas vezes pagam o preço da sua eficácia”. Para evitar a referida dependência, aconselha a que os psicofármacos sejam “utilizados com prescrições feitas por especialistas na área” e que sejam tomados no tempo adequado.

“Há muito aquela preocupação de que há uma prescrição de antidepressivos em demasia porque é a má utilização dos antidepressivos. Não é o problema de os antidepressivos não serem eficazes ou não serem úteis em determinadas situações, muitas vezes são mal utilizados, até por automedicação, que é uma coisa que nós devemos combater sempre com os nossos doentes”, justifica.

Após a polémica lançada, sobre o estudo e os efeitos dos antidepressivos, vários membros da comunidade psiquiátrica reagiram para clarificar as conclusões.

Citando a sua experiência de cerca de 40 anos em psiquiatria clínica, o psiquiatra destaca a importância da utilização dos antidepressivos para o controlo de alguns sintomas da doença: “Supondo uma pessoa que está com uma depressão major muito grande, com ideação suicida, os antidepressivos têm salvado muitas vidas”.

“Não podemos ser assim tão radicais e dizer que somos contra ou somos a favor”, defende, acautelando que “não há moléculas nenhumas que não tenham os seus efeitos secundários”, daí a importância de uma utilização adequada.

Suporte social é "essencial" para a preservação da saúde mental

Sabendo que existem fatores de risco para a saúde mental, torna-se importante definir determinados cuidados que permitam contribuir para a preservação da saúde mental, principalmente quando se passa por períodos difíceis em termos sociais.

“Os eventos internacionais, a pandemia, os eventos da guerra, são tudo coisas que transtornam as pessoas no nosso dia a dia, e o impacto económico também tem muita importância. Estamos num período de vida da sociedade muito vulnerável à patologia mental”, alerta a psiquiatra Guida da Ponte. “A sensação que tenho é que, de facto, o aumento das patologias está a acontecer”.

Por esse motivo, destaca que “há uma coisa que é essencial”, como fator de proteção, que é o chamado suporte social, que é o suporte que um indivíduo tem na sua família, na comunidade e na sociedade.

“Isto é essencial para uma boa saúde mental, as pessoas sentirem que têm alguém a quem recorrer, seja uma pessoa saudável, seja a uma pessoa que tenha depressão e cujo suporte social também ele será fator protetor. A qualidade das relações próximas que estabelecemos é que vai evitar o prognóstico dos doentes, ressalvando também que, neste momento eu estarei a ser redutora, mas, sem sombra de dúvida que, é um fator determinante no curso da doença e na nossa preservação da saúde mental”.

O psiquiatra José Tropa destaca também a importância de “não ter excessos na vida” do ponto de vista nutricional, do ambiente de trabalho e emocional, além de “não utilizar substâncias de abuso”.

“Isso passa muito pelo bom senso do indivíduo, pelo seu equilíbrio na sociedade, pela gestão das suas emoções (...), mas [também] fazer exercício físico, uma higiene de vida, ter um trabalho que seja gratificante para não entrar em burnout e uma vida relacional também gratificante”, conclui.