Covid-19 em Portugal. Lições da pandemia, seis meses depois do primeiro caso

Foram seis meses marcados por avanços e retrocessos. Das hesitações na recomendação do uso da máscara, à suspensão do tratamento com hidroxicloroquina, alterações nos critérios de contagem dos casos de recuperação e até a compra de três milhões de máscaras com certificado inválido ou falso.

Da explicação caricata para o decréscimo de casos confirmados à segunda-feira, aos botões de ventiladores em mandarim, a Direção-Geral de Saúde esteve no centro do debate público nos últimos meses, um papel de destaque "que pôs a nu deficiências estruturais do sistema português".

Numa altura em que se aproxima a época gripal e a poucos dias do início do ano letivo, que marca uma tentativa de regresso à normalidade, a Renascença apresenta-lhe um balanço de seis meses de uma pandemia, sem fim anunciado.

Meio ano após o início da epidemia, como está Portugal?

A dois de março, Portugal confirmava os primeiros casos de Covid-19 em território nacional. Tratavam-se de um médico de 60 anos, que tinha regressado do Norte de Itália, internado no Hospital de Santo António, no Porto, e um homem de 33 anos que esteve em Valência, Espanha, internado no Hospital de São João, também no Porto.

Desde então, o país atingiu um valor recorde de casos ativos a 15 de maio - 24.065 -, do qual não se aproxima desde dia 24 do mesmo mês, data que marca a alteração de critérios de definição de casos recuperados. Apesar do decréscimo abrupto, Portugal regista esta semana um novo pico desde que foi implementada essa mudança, com 14.315 casos de infeção ativa.

O número de novos casos diários também está longe de atingir valores próximos daqueles que foram registados entre março e maio, altura em que chegaram a ser notificados mais de 1.500 casos num só dia. No entanto, o aumento diário de casos da última semana preocupa alguns especialistas.

Evolução de novos casos diários de Covid-19 em Portugal

“Nós não devíamos chegar ao inverno com um nível de incidência diária muito alto. Devíamos reduzi-lo ao máximo possível”, defende Manuel Carmo Gomes, professor de epidemiologia da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa.

Mas nem tudo é negativo e, como explica o especialista em entrevista à Renascença, Portugal está melhor que vários países da União Europeia.

Desde o pico, registado a um de junho, a taxa de letalidade tem vindo a diminuir até aos atuais 3,1%, um valor abaixo da média europeia que ronda os 3,7%, de acordo com a última atualização da worldometers, que recolhe informação das autoridades de saúde locais.

Evolução do número de mortes por Covid-19 em Portugal

Ao contrário de outros países europeus, por cá o limite de capacidade das unidades de cuidados intensivos (uci) nunca chegou a ser ultrapassado e os atuais níveis de ocupação estão longe do máximo atingido a sete de abril - 271 internados em uci devido à Covid-19.

Portugal, como a maioria dos países da Europa, teve a oportunidade de observar, ao longo do mês de fevereiro, o aumento exponencial de casos na China e, portanto, rapidamente percebeu que as medidas que por lá foram tomadas, "medidas muito drásticas", funcionavam.

“Perante tal cenário fizemos o que tínhamos de fazer. Adotamos medidas drásticas. Foi uma questão de bom senso. Era absolutamente necessário, nessa altura, para travar a epidemia”, esclarece Manuel Carmo Gomes.

Para o professor de epidemiologia da UL e um dos especialistas ouvidos regularmente nos encontros do Infarmed, perante uma segunda vaga de Covid-19 “já estamos em condições muito melhores para tomar outras medidas”, em alternativa ao confinamento generalizado.

Hoje conhecemos melhor o vírus, a forma como se transmite e a resposta do sistema imunitário à doença, mas há ainda lições por aprender.

Cinco lições da pandemia

Da transmissão à testagem, há cinco grandes lições que podemos tirar deste primeiro período de pandemia.

1. Transmissão

“A primeira coisa que nós aprendemos é que este vírus tem três tipos principais de transmissão. O contacto físico - a mão que vai à boca, aos olhos ou ao nariz -, aquelas gotículas maiores quando falamos ou tossimos, e a transmissão por aerossol”, explica o especialista.

Para Manuel Gomes, este último tipo de transmissão desempenha um papel muito importante no contágio pelo novo coronavírus e foi, numa primeira fase, “desvalorizado pela própria Organização Mundial da Saúde (OMS)”.

“Nós hoje em dia estamos muito melhor informados, sabemos o perigo que é estar em espaços fechados, mal arejados, com muitas pessoas lá dentro. Se uma das pessoas presentes estiver infetada, corre o risco de se dar um evento de super transmissão - em que uma só pessoa é capaz de infetar 5,10, 15 ou 20 outras. Isto não sabíamos na altura”.

Também relativamente ao uso da máscara a OMS mudou de posição. “Foi desvalorizada a importância das máscaras. Nós hoje em dia temos vários estudos que comprovam que a utilização das máscaras é extremamente importante”.

A 30 de abril a ministra da Saúde, Marta Temido admitiu, na habitual conferência de imprensa da DGS, que podia ter recomendado uso geral de máscaras mais cedo.

2. R0

Como se vai comportar o vírus no Verão? Esta foi uma das muitas questões levantadas no início da epidemia.

“Havia pessoas que diziam que isto ia ser como a gripe, que com o aumento da temperatura e com as pessoas a virem mais para fora de casa, o vírus desaparecia”, lembra Carmo Gomes.

Mas isso não aconteceu e há uma explicação clara para essa variação. A resposta está no R0, o indicador de transmissibilidade que aprendemos a acompanhar.

O R0, número básico de reprodução, corresponde ao número de novos casos gerados a partir de um único confirmado. Quanto maior a taxa de ataque mais difícil se torna o controlo da epidemia.

“Este vírus tem um R0 muito mais alto que o da gripe”, explica o professor de epidemiologia.

“O R0 da gripe anda por volta do 1,1 a 1,2 e de facto quando as pessoas saem cá para fora e a temperatura aumenta, o vírus deixa de circular. Mas este novo coronavírus tem um R0 mais alto e, portanto, continuamos a ter doença mesmo com o verão”.

De acordo com a última estimativa das OMS o número básico de reprodução da Covid-19 aproxima-se de 3,5%.

3. Imunidade

Outro ponto de aprendizagem diz respeito à imunidade. É agora de conhecimento geral que que uma pessoa infetada desenvolve, ao fim de aproximadamente duas semanas, anticorpos neutralizantes contra o novo coronavírus. Mas a descoberta não fica por aí - é que os anticorpos para este vírus decaem muito mais rapidamente do que nós gostaríamos.

“Isto é, se eu fizer uma colheita de sangue a uma pessoa que foi infetada há duas semanas, esse doente vai apresentar anticorpos contra o vírus, mas se eu repetir a colheita de sangue passados três ou quatro meses ela já tem uma quantidade de anticorpos muito mais baixa”, explica o epidemiologista.

O quadro clínico das pessoas que são infetadas está, também, relacionado com a rapidez com que os anticorpos decaem. “Se a pessoa for assintomática ou tiver sintomas muito leves, o decaimento de anticorpos é muito mais rápido. Em pessoas que têm uma manifestação da doença mais grave, os anticorpos perduram no sangue durante muito mais tempo”.

“Além de dar origem a anticorpos protetores, ter a infeção dá origem a um outro tipo de imunidade, a chamada imunidade celular, que é de maior duração, aquela que é doseada nas células T”.

O primeiro inquérito serológico nacional, conduzido pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, revela também que cerca de 300 mil portugueses já terão sido infetados e quase metade são assintomáticos.

Um exemplo claro desta característica do vírus é o caso de um lar em Odivelas que registou 71 casos de infeção, 37 utentes e 34 funcionários, e todos sem sintomas.

4. Modelos matemáticos

Durante os primeiros meses de pandemia, foram dezenas os académicos que partilharam modelos matemáticos que procuravam antecipar o comportamento do SARS-CoV-2, mas a quantidade avassaladora de ensaios e estudos sobre a mesma matéria também foi alvo de críticas.

Apesar da importância do esforço por parte da comunidade científica, para alguns especialistas esta divulgação em massa “gerou uma enorme quantidade de ruído”, pouco benéfica numa altura de tão grande incerteza.

“Esta epidemia evoluiu tão depressa que foi necessário tomar medidas para a conter, e não apenas em Portugal, na Europa toda e pelo mundo, medidas essencialmente baseadas no bom senso. Porque os modelos matemáticos não foram, pelo menos na fase inicial, muito úteis”, defende o especialista.

“Os modelos matemáticos devem ser apresentados sempre com duas coisas: Primeiro, explicar bem os pressupostos, que é uma coisa que eu vejo raramente fazer, e, em segundo lugar, apresentar os resultados com intervalos de confiança”.

Para o professor de epidemiologia, que soma mais de duas décadas de experiência em modelos matemáticos, “no caso desta doença os pressupostos têm a ver com muitas coisas, coisas sobre as quais nós sabíamos ainda muito pouco”.

No entanto, o epidemiologista reconhece que com os conhecimentos entretanto adquiridos, este tipo de trabalhos podem desempenhar um papel muito importante no combate à Covid-19.

Ainda assim, deixa um alerta. “Modelos matemáticos tudo bem, são muito úteis, hão de ser mais ainda agora que sabemos mais sobre o vírus, mas muito cuidado na sua apresentação e na sua interpretação”.

5. Testagem

Este será talvez o ponto mais importante. Os critérios de testagem ao novo coronavírus têm vindo a evoluir e vários países adotaram estratégias diferentes, que agora começam a ser analisada.

“Nós começamos por fazer uma testagem baseada naquilo a que se chama o rastreio de contactos. Eu acho que é uma estratégia inteligente”, adianta Carmo Gomes.

Deste modelo, Portugal seguiu para uma estratégia de testagem que incluía, também, determinados grupos de risco. “A partir de certa altura todas as mulheres que entravam para maternidades eram testadas, independentemente de terem sintomas ou não”, lembra.

O próximo passo, de acordo com especialista, deverá ser no sentido de “assegurar uma testagem semanal a todos os cuidadores dos lares, profissionais de saúde, pessoas que estão na linha da frente, quer tenham sintomas quer não tenha sintomas”.

"Se houve uma coisa em que eu penso que nós podíamos ter feito melhor, foi precisamente em proteger os idosos que estão institucionalizados, nas chamadas estruturas residenciais para idosos", adianta.

Um terço das mortes em Portugal por Covid-19 dizem respeito a idosos residentes em lares.

“Eu defendo que essas pessoas deviam ser testadas, pelo menos, uma vez por semana. Isto não dá garantia de que a pessoa não possa ser infetada logo no dia a seguir, mas diminui muito a probabilidade que isso aconteça”, acrescenta.

Testes diários à Covid-19 em Portugal

Tempo de substituir a faca romba pelo bisturi cirúrgico

Meio ano depois do primeiro caso de Covid-19 diagnosticado em Portugal, Manuel Carmo Gomes, acredita que é tempo de adotar novas estratégias, mais eficazes e que têm em consideração a informação entretanto recolhida.

A solução, para o professor da Faculdade de Ciências da UL passa por uma otimização do “fluxo de informação em tempo real”, de tal modo que os concelhos possam avançar com medidas de prevenção e controlo imediatas, “sem estar à espera de decisões centralizadas”.

“Defendo uma estratégia que passa por descentralizar as decisões relativamente a esta epidemia, para um nível mais local. Pelo menos para o nível do concelho ou, se não for possível, para o nível das grandes áreas de saúde”, afirma.

O especialista equipara este modelo aquele que já existe no caso dos incêndios. “Os concelhos deviam ter informação sobre a situação de risco Covid-19 no seu concelho. Não só no seu concelho, mas também nos concelhos vizinhos e, em função do estado de risco em que está o seu município e os vizinhos, deviam ter uma lista clara de medidas que deviam implementar no imediato”, explica.

“As pessoas nos concelhos sabem muito melhor do que as autoridades centrais no Porto ou em Lisboa, quais são os locais de maior risco para transmissão. Eles sabem onde estão os cafés onde as pessoas se juntam e onde pode haver transmissão. Eles sabem onde é que são as festas, eles sabem onde é que são as sociedades recreativas”, justifica.

Desta forma, com alternativas locais, seria possível evitar um novo confinamento nacional, perante uma segunda vaga que se antecipa.

Os problemas estruturais que a pandemia pôs a nu

Apesar de definida uma estratégia clara de alternativa ao confinamento, a dúvida sobre a capacidade de implementação mantém-se. E parte do problema prende-se com uma deficiência estrutural que a pandemia veio pôr a nu - a recolha e o fluxo de informação de dados.

“Nós não temos uma tradição de recolha pormenorizada de informação na área da saúde. Temos plataformas informáticas que não falam umas com as outras”, afirma o epidemiologista.

A denúncia tinha já sido feita à Renascença em abril. Médicos queixam-se da burocracia que os impede de falar mais com os doentes e os obriga a repetir informação em "softwares" redundantes. “É o espelho das falhas informáticas nos hospitais”, explicou, na altura, um infecciologista do Hospital de Santo António, onde são seguidos mais de 600 doentes em casa, “sem plataformas para tal”.

Para além do obstáculo burocrático há ainda um outro que se impõe. Os dados da DGS não chegam, muitas vezes à comunidade científica. “Há informação nos hospitais que não está disponível e que seria útil em geral”, adianta Manuel Carmo Gomes.

De acordo com a última informação disponibilizada pela Direção-Geral de Saúde (DGS), dos cerca de 400 investigadores que, desde abril, preencheram um formulário de pedido de acesso aos dados da pandemia em Portugal, apenas 50 receberam uma resposta positiva da DGS. A Renascença pediu uma atualização destes números e está ainda a aguardar uma resposta da autoridade de saúde.

Ainda assim, o especialista não perde o ânimo. “Eu senti essa dificuldade também. Ainda hoje gostaria de ter certo tipo de informação sobre essa epidemia e não tenho, mas as coisas melhoraram e talvez nós consigamos, depois desta epidemia, aprender alguma coisa”.

O triunfo da ciência

Durante meses de incerteza, foi para a comunidade científica que os líderes europeus se viraram num pedido de ajuda colectivo. Em Portugal, o Governo iniciou a 31 de março um ciclo de reuniões entre políticos, epidemiologistas, técnicos e conselheiros de Estado, no Infarmed, para procurar definir medidas de combate à doença.

A aproximação à comunidade científica é inegável e Manuel Carmo Gomes, um dos especialistas que fez parte deste ciclo de encontros na sede da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, reconhece a valorização dos académicos e investigadores, numa altura de crise global.

Os dados provam isso mesmo. Os países que adotaram uma postura negacionista no início da pandemia são precisamente aqueles que registam pior desempenho no controlo do contágio e mortalidade devido ao novo coronavírus.

Estados Unidos da América e Brasil ocupam o topo da tabela em casos de infeção, com mais de seis milhões e perto de quatro milhões de casos confirmados, respectivamente. Os EUA já ultrapassaram a barreira das 180 mil mortes por Covid-19.

“A atitude negacionista, não encarar isto com espírito científico, fez com que as medidas se atrasassem e teve consequências brutais. Porque este vírus cresce tão rapidamente que se não se atua rapidamente os resultados ficam logo à vista”, acrescenta o académico.

Por outro lado, “ os países que estiveram mais próximos da ciência foram mais rápidos a controlar a situação”.

A resposta do Governo português merece por isso, aos olhos do professor de epidemiologia da UL, um elogio. “Mesmo antes da reunião no Infarmed, eu recordo-me de ter tido uma reunião com o primeiro-ministro, onde estavam também a Diretora-Geral da Saúde e a ministra da Saúde, para responder a perguntas sobre esta epidemia, porque ainda não se sabia nada. Achei isso muito positivo”.

Em julho as reuniões no Infarmed foram suspensas, mas deverão regressar a sete de setembro.

“Um erro tremendo e altamente reprovável”. A pressão política na corrida à vacina

Seis meses depois do início da pandemia, a União Europeia reservou 300 milhões de vacinas à farmacêutica AstraZenaca, que já se encontra na segunda de três fases de ensaios clínicos.

A encomenda será processada quando existir uma vacina segura e aprovada contra a Covid-19 e Portugal deverá receber seis milhões e 900 mil unidades.

Apesar das boas notícias, Manuel Carmo Gomes alerta para o facto de ser ainda cedo para celebrar e explica que para compreender a complexidade do processo importa esclarecer a importância da fase três do teste da eficácia da vacina, que é a mais prolongada e “tipicamente dura um, dois ou mais anos”.

Na última fase de ensaios clínicos “há um conjunto de pessoas, aproximadamente 15 a 20 mil, que recebem a vacina e há um outro conjunto de pessoas, chamado grupo de controlo, que não recebe a vacina”. Este segundo grupo pode ter, também, 10 a 20 mil pessoas.

Há ainda critérios de exclusão, como doenças crónicas ou problemas médicos conhecidos, e de inclusão. No caso desta doença “pode haver um critério de inclusão, que força a presença de um grande número de pessoas com mais de 60 anos naqueles que vão receber a vacina e que fazem parte do grupo de controlo”. Isto porque os idosos representam um dos grandes grupos de risco.

“Portanto só para reunir estas pessoas, imagine-se o tempo que leva”, afirma o especialista. Para o professor de epidemiologia, seis meses é pouco tempo, tendo em conta que depois de vacinadas estas pessoas têm ainda de ser acompanhadas, para que se avalie a possível presença de efeitos secundários.

Na semana passada, o diretor da agência do medicamento norte-americana (FDA) assumiu possibilidade de acelerar aval à vacina contra a Covid-19 ainda antes do final dos ensaios clínicos com humanos.

Carmo Gomes alerta para o perigo que tal decisão representa. “Para licenciar uma vacina há exigências muito elevadas, diria que mais elevadas que a média do medicamentos, porque isto é um produto que se vai dar a pessoas saudáveis”.

“Tenho muito medo que, devido à pressão política, a fasquia de exigência em relação a medir a efetividade da vacina, e principalmente em detectar se a vacina causa efeitos adversos, baixe. E baixe por razões políticas. Isso seria um erro gravíssimo, porque se uma primeira vacina é licenciada e começa a ser administrada a milhões de pessoas e há qualquer coisa que corre mal, estamos perante um desastre”, alerta.

“É altamente reprovável, é um erro tremendo e não devia ser feito”, afirma.

Para o epidemiologista esse risco é maior nos Estados Unidos da América, do que na Europa. “Tenho esperança que os reguladores europeus não façam isso. Não tenho tanta esperança no regulador norte-americano por causa daquilo a que assisti com a questão do plasma e com a hidroxicloroquina que não devia ter sido licenciada como foi”, justifica.

Portugal vai receber seis milhões e 900 mil vacinas contra a Covid-19, sendo que uma primeira aquisição de cerca de 690 mil vacinas poderá chegar já em dezembro ao país.